2023.05.19

최근에 있었던 나의 malpractice를 몇가지 떠올리며 반성해보자

 

1. 보행자 TA로 휴일 새벽에 환자가 와서보니 Fx.는 없고 shoulder ant. dislocation 만 있으며, neuropraxia 있는 상태로, 내가 reduction 하고 입원이나 외래 F/U 시키면 되는 사람이었는데, 1차 reduction 실패했고 이때 새벽이라 나도 멘탈이 나갔었는지, 좀 더 안정시키고 다시 하거나 etomidate 등 약 써서 재우고 다시 하면 되는 환자인데

 

 그당시 내가 느끼기엔 지금까지 매번 봤던 ant. dislocation들과 뭔가 다르고 환자 peripheral motor가 떨어져 있으니 내가 손댈개 아니라 정형외과 진료보고 closed reduction이 아니라 open reduction 가능성 있다고 머리속으로 착각해버려서  

 전원 보내려고 reduction 못하겠다고 대학병원 OS 연락하니 한숨 쉬면서 해줄거 없다고 안받아주고 우리 병원 OS는 응급실 콜 안받아 진료 안되니 아침까지 통증 관리하다가 다시 연락해서 전원 보냈고

 F/U 해보니 타병원 응급실에서 그냥 잘 맞춰주고 나중에 우리병원 OS 외래 다시 돌아와서 진료보고 있더라

지금 생각해도 얼굴이 빨개진다

아마 응급의학과 멍청하다고 욕하는 사람들 있으면 내 지분도 적진 않을거다 ㅋㅋㅋㅋ

 

Nerve injuries, which occur in 10% to 25% of acute dislocations, are the result of traction neurapraxia. Most involve the axillary nerve, resulting in loss of sensation over the skin of the upper arm this injury is temporary and resolves spontaneously. The motor portion of the axillary nerve supplies the teres minor and the deltoid, and injury can result in weakness of shoulder abduction and external rotation. Other nerves that may be injured are the radial, ulnar, median, musculocutaneous, and brachial plexus.

refrence tintinalli 19th

>> 여기 neurapraxia 온 상태가 보통 일시적이라 생각하고 reduction 후에도 지속적으로 남아있는지 봐야되는건데 첨에 sensory & wrist motor change 있는거 같다고 reduction 을 안해버린 내 malpractice

 

다행히 죽고 사는 문제는 아니지만 환자는 새벽에 내가 넣어줬으면 안아팠을걸 아침까지 끙끙 아팠겠지 미안합니다

 

 

 

2. A.fib, Heart failure

 밤에 current smoker 인거 이외 특이 과거력 없는 50대 환자가 걸을때 심해지는 dyspnea 있다고 내원.

호흡기 증상도 없고, lung sound도 깨끗하고, chest pain 및 pitting edema, orthopnea는 없는데 abga상 PO2 60대라 일단 x-ray 및 기본 검사하는데, 간호사가 체크한 초기 rate는 정상이랬는데

모니터상에서 rate가 160대는 나오더라, ekg찍어보니 a.fib RVR이라 

일단 검사 쭉 진행해보면서 Echo 보니 EF 30~40% 나오는데 rate가 너무 빨라서 그런지 잘 모르겠더라

 일단 x-ray에 물도 안찬거 같고 lab 해보니 왠걸 troponin I 0.6(정상치 < 0.06) BNP 2000, cr 1.6, Crp 0 점대로 나와 밤이라 전원도 안되고 그냥 대학으로 후딱 보내자 마음 먹었는데 이게 왠걸 보호자 및 환자가 무조건 우리 병원 진료 보거나 퇴원했다가 다시 온다는거다.  친형이 의사라고 하여 직접 상황 설명하고 지금 밤이고 대학가서 심장내과 진료보는게 안전하다고 이야기 해도 무조건 우리병원에서 진료보겠다고 하니. 밤새 내가 manage해야되는데 내가 이렇게 멍청한 의사라는걸 몰라서 그러지 않았을까

 지금 생각하면 우리병원에서 안되는 환자는 이때 내가 좀더 강하게 이야기해서 그냥 전원 가는게 환자에게 더 좋았을거 같다.

 

 

 머리속에서 heart failure 아니면 NSTEMI 인데 환자는 가슴 통증도 전혀 없는데 지금도 모니터상 rate 150대 나오는데

머리속에서 HF에 EF 떨어지니 diltiazem 말고 우리병원엔 주고 싶어도 밤에 betablocker IV 줄만한것도 없고

digoxin을 써야 하나 

reference) DOI: https://doi.org/10.3904/kjm.2018.93.2.133

 

근데 digoxin 쓰기엔 Cr 수치도 높고 digoxin toxicity는 공부하면서, cardio 선생님들이 필요하면 쓰시겠지 내가 1차로 안쓴다라고 다짐한 약이기에  머리속으로는 알아도 쓰기 싫어서

diltiazem 15mg 소량 투여 후 rate가 150~160에서 100~120대로 떨어지더라, 3-4시간 지나고 다시 130대로 떠서 한번 더

15mg 투여 하니 이번엔 90대까지 떨어져서 rate는 그 후 잘관리됨

 

rate 떨어지고 다시 echo 봐도 내 부족한 초음파 실력을 믿을 순 없지만 wall motion은 없더라 조금은 안심하고 cardiac marker F/U 해보니 밤새 0.6> 0.5>0.4로 다행히 올라가지도 않고 가슴 통증은 한번도 없었고

 

non-enhance CT상에서 effusion 차있어 lasix로 -1000cc 정도 

정신차리고 보니 해는 떠 있고 환자는 처음부터 오자마자 증상은 다 좋아져서 자꾸 집에 가겠다고 하다가

퇴원하면 죽을 수 있다고 겁주니 포기하고 쿨쿨 편하게 자는데 나만 옆에서 뻘짓하고 있는게 웃기더라 ㅋㅋ

 

 그 후 아침 08시 되자마자 cardio 연락해봤지만 결국 cr 수치 올라가 있는 분으로 우리병원에서 볼 수 없다고 전원 가셨는데 그냥 내가 오자마자 전원 보냈으면 환자 내 어줍잖은 지식으로 안괴롭히고 내 면허도 더 지킬 수 있는 방법이지 않았을까

 

지금 반성해보면 내가 감당하지 못하는 환자들을 껴안고 있거나, 너무 환자 및 보호자들의 의견대로 하려고 하는 경향이 강한거 같다.

 그냥 안되는건 나를 위해서도 환자를 위해서도 딱 잘라서 말할 수 있는 능력을 길러야겠다.