어깨탈구(shoulder dislocation) 도수 정복하면 안될때

몇년전에 새벽에 혼자 있을때 교통사고로 어깨가 빠진 환자가 온적이 있었다.

신경손상 의심이 되는데 내가 1차로 external rotation이랑 Milch 방법으로 해봤는데 안들어가서

이걸 더 sedation 해서 내가 책임지고 reduction VS  신경손상 더 심해질 수 있으니 OS 가능한 병원 전원보내기를 고민했던 case가 있어 공부해본다.

 

-후방 탈구(posterior)는 내가 손댈 영역이 아니니 빼고, 전방 탈구(anterior)의 경우에서만

 

-혈관손상(Vascular injury)

 드물며 생긴다면 노인에게 생기며 Axillary artery에 생기는 편이다.

 Radial pulse가 없거나, Axillary의 hematoma, Chest wall의 bruise, Axillary bruit 등이 관찰될 수 있다.

 

-신경손상(Nerve injury)

 10-25%에서 생기며 주로 neurapraxia로 Axillary nerve와 관련되어 있어 주로 위팔의 감각 손상이며 일시적이며 자연적으로 호전된다.

 Axillary nerve의 motor는 teres minor와 deltoid 담당해서 Shoulder abduction 및 external rotation을 담당한다.

 

- 응급실에서 정복 금기(Contraindication)

 1) 생명이 위험한 상황, 아니면 사지 잃을 수 있는 상황(Limb threatening condition)

 2) 빠진게 오늘이 아니라 7-10일 정도 된 아급성(Subacute)상태에 노인일때 - 혈관손상이랑 골절 가능성 높아진다

 3) Surgical neck Fx. 동반시 - 골절의 전위(displacement)가 생기거나 더 심해질 수 있고, 무혈성괴사(Avascular necrosis) 확률도 올라감 

 >> 다만 흔한 Hill-Sachs, Bankart, Greater tuberosity 골절에서는 Reduction이 금기는 아님

 

-정형외과 의뢰 필요한 경우(Indication for surgical consultation)

 1) 잘 정복되고 혈관손상 없으면 1주일안에 외래 F/U

 2) 주로 하방 탈구(inferior dislocation)에서 발생하나 혈관 손상 의심 될때는 곧장 연락

 3) Surgical neck Fx.나 humerus shaft Fx. 동반시

 4) 7-10일 정도 된 아급성(Subacute)상태

 5) 정복 실패시

 6) 후방탈구(Posterior dislocation)인데 Hill-Sachs 병변이 관절면 25%이상 침범했을때 

 

>> 결국 확실하게 신경손상 의심될때 어떻게 하라는 이야기는 구체적인 언급은 없지만, 반대로 저린 증상이나 경미한 감각저하 있으면 금기라는 이야기도 없으니 

 다음에 비슷한 경우가 왔을때

 당연히 확실한 마비 증상 및 감각소실 때는 하면 안되겠지만 그런 경우가 아니고

 경미한 증상이면 드물지만 신경손상 더 심해질 수도 있는점 설명 후 동의하면 해봐야겠다.

 

 

#Reference 

Uptodate.com

Tintinalli 9th